의료기관 개설신고 서식
- 날짜
- 2025.04.01
- 조회수
- 226
- 등록부서
- 의약관리팀
① 의료기관 개설 신고서(의료법시행규칙 별지제4호서식)
② 인력,시설,장비 개요서
③ 의료기관 준수사항 자가 점검표(의료법 제36조)
④ 성범죄 및 아동학대 경력, 노인학대, 장애인학대 조회 동의서
⑤ 개설자(의사) 면허증, 전문의 자격증 사본
⑥ 종사자 일체 면허, 자격증 사본
⑦ 건축물 대장 (용도:제1종 근린생활시설 - 의원/치과의원/한의원표기)
⑧ 건물 평면도
⑨ 소방시설 설치표 또는 소방시설 명기된 도면, 방염처리 성적서
⑩ (대리인 방문시) 위임장(+인감도장 날인), 인감 증명서(날인된 인감도장과 같은 것), 대리인 신분증, 개설자 신분증 사본
⑪ 수수료 40,000원(현금, 카드)
※ 1~4,10번: 붙임 1 압축파일 다운로드 후 기입, 7~9번: 부동산 또는 건축사, 시청 민원봉사실 등 발급
※ 신고자 신분증 지참하시어 목포시보건소(원산로 45번길 5) 2층 보건위생과 의약관리팀으로 방문하시면 됩니다. (운영시간: 9~18시 / 점심시간 12~13시)
※ 시설 규격 및 의료기관 종별 시설 기준은 참고 법령(붙임 2) 압축 파일을 확인하시기 바랍니다
② 인력,시설,장비 개요서
③ 의료기관 준수사항 자가 점검표(의료법 제36조)
④ 성범죄 및 아동학대 경력, 노인학대, 장애인학대 조회 동의서
⑤ 개설자(의사) 면허증, 전문의 자격증 사본
⑥ 종사자 일체 면허, 자격증 사본
⑦ 건축물 대장 (용도:제1종 근린생활시설 - 의원/치과의원/한의원표기)
⑧ 건물 평면도
⑨ 소방시설 설치표 또는 소방시설 명기된 도면, 방염처리 성적서
⑩ (대리인 방문시) 위임장(+인감도장 날인), 인감 증명서(날인된 인감도장과 같은 것), 대리인 신분증, 개설자 신분증 사본
⑪ 수수료 40,000원(현금, 카드)
※ 1~4,10번: 붙임 1 압축파일 다운로드 후 기입, 7~9번: 부동산 또는 건축사, 시청 민원봉사실 등 발급
※ 신고자 신분증 지참하시어 목포시보건소(원산로 45번길 5) 2층 보건위생과 의약관리팀으로 방문하시면 됩니다. (운영시간: 9~18시 / 점심시간 12~13시)
※ 시설 규격 및 의료기관 종별 시설 기준은 참고 법령(붙임 2) 압축 파일을 확인하시기 바랍니다