<폐가전제품> 이동식수거함(맞춤형 수거 서비스_공동주택용) 신청서
공동주택 정보
공동주택명	(※ 공동주택명 입력)
주소
세대수
신청자 정보
소속	(※ 공동주택명 / 관리사무소, 입주자대표협의회 등 입력)
성명				직책	(※ 관리소장, 입주자 대표 신청 가능)
전화번호	전 화	( ) -		FAX
	핸드폰	010 - - (※ 연락 가능한 담당자 번호 )
E-mail
인프라 신청 (✔)	일체형(4구)			설치 예정장소
	분리형(2구) ※2개 1세트
준수사항	○ 인프라는 500세대당 1개 설치를 기준으로 함 ○ 폐전자제품에 대해 타 수거업체와 턴키계약을 체결한 경우에는 맞춤수거 서비스를 이용 가능여부 확인이 필요함 ○ 수거일자는 이순환거버넌스가 지정한 일자에 수거됨. 수거일자에 대해 협의가 필요한 경우, 별도 문의
개인정보수집 활용‧제공 동의 □ 동의 □ 비동의	【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 신청자의 성명‧직책, 전화번호(휴대전화, 내선전화), E-mail 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 폐가전‧폐배터리 수거함 설치 및 맞춤수거 서비스 운영 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

※ 이동식 거치대 사양(1set 기준) : 4구(2,000×1,200×500㎜) 1ea / 2구(1,000×1,200×500㎜) 2ea

2026년   월   일

소  속 :

신청인 :                    (인)

이순환거버넌스 이사장 귀하