■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제2호서식]
의료기기 판촉영업자 (변경)신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.			(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간 3일
신고인	상호			사업자등록번호(법인의 경우 법인등록번호)
	영업소 소재지
	성명(법인의 경우 대표자)			주민등록번호
	전화번호			전자우편주소
종사자 수	의료기기 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수 명
변경 사항 (변경신고의 경우만 적습니다)	[ ] 상호 [ ] 영업소 소재지 [ ] 대표자 성명
	변경 전
	변경 후
담당자	성명			연락처
「의료기기법」 제18조의2 및 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 제6조제2항(제7조제2항)에 따라 위와 같이 의료기기 판촉영업자 신고(변경신고)합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(뒤쪽)
신고인 제출서류	최초 신고의 경우 가. 신고인(법인의 경우 대표자)이 제6조제1항제2호의 기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 나. 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 별지 제3호서식의 의료기기 판촉영업자 신고 요건 점검표							수수료
								신규			변경
	2. 변경신고의 경우 가. 의료기기 판촉영업자 신고증 나. 변경사항을 확인할 수 있는 서류							10,000원			5,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용을 통해 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의를 하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증명을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성 방법
1. 상호: 사업자등록증에 적힌 상호를 적습니다. 2. 사업자등록번호 또는 법인등록번호: 법인이 아닌 경우에는 사업자등록증에 적힌 사업자등록번호를 적고, 법인인 경우에는 법인등기사항증명서에 적힌 법인등록번호를 적습니다. 3. 영업소 소재지: 사업자등록증에 적힌 사업장의 소재지를 적습니다. 4. 성명(법인의 경우 대표자): 사업자등록증에 적힌 사업자의 성명을 적고, 법인인 경우에는 대표자의 성명을 적습니다. 5. 주민등록번호: 신고인 또는 법인 대표자의 주민등록번호를 적습니다. 6. 전화번호: 사업자등록증에 적힌 소재지의 사무실 번호 또는 대표자의 휴대 전화 번호를 적습니다. 7. 전자우편주소: 사업자등록증에 적힌 전자우편주소를 적습니다. 8. 종사자 수: 실제로 의료기기 판촉영업을 하는 상시 근로자 수를 적습니다. ※ 1인 사업자인 경우, 의료기기 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수를 1명으로 기재 9. 변경사항: 변경신고하는 경우에 작성하고 상호, 영업소의 소재지 및 대표자의 성명(법인의 경우만 해당합니다)이 변경된 경우에만 변경신고를 합니다. 10. 담당자: 의료기기 판촉영업자 신고 업무를 담당하는 사람의 성명과 사무실 번호 또는 휴대 전화 번호를 적습니다.
처리 절차
신고서 작성		□	접수	□	검토	□	결재		□	신고증 발급
신고인			처리기관: 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제3호서식]
의료기기 판촉영업자 신고 요건 점검표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
신고인 (확인인)		성명(법인의 경우 대표자)		연락처
확인사항							서류 첨부 여부
신고기준	① 영업소의 소재지가 있을 것					[ ] 예 [ ] 아니오
	② 보건복지부장관이 정하는 의료기기 판촉영업에 필요한 사항에 관한 안내를 받았을 것					[ ] 예 [ ] 아니오	[ ] 예 [ ] 아니오
결격사유	① 피성년후견인ㆍ피한정후견인					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	② 「의료기기법」을 위반하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제되지 않은 사람					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	③ 「의료기기법」을 위반하여 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	④ 「의료기기법」을 위반하여 신고의 수리가 취소된 날부터 1년이 지나지 않은 사람 * 의료기기법 제6조제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하여 신고의 수리가 취소된 경우는 제외					[ ] 해당 [ ] 해당없음
「의료기기법」제18조의2제1항ㆍ제3항 및 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」제6조제1항에 따른 의료기기 판촉영업자 신고 가능 여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 년 월 일
			신고인(확인인)		(서명 또는 인)