2025년 지역사회서비스투자사업 이용자 모집 안내문

2025년 지역사회서비스투자사업 이용자 모집을 다음과 같이 안내하오니 서비스를 희망하시는 분은 해당 기간에 관할 주소지 동 행정복지센터를 방문하여 신청하시기 바랍니다.

❐ 신청 개요

❍ 신청권자 : 사회서비스 이용 발급대상자와 그 친족 또는 법정대리인(후견인)

❍ 신청 및 접수처 : 주민등록상 거주지 동 행정복지센터(신분증 필수지참)

❍ 신청 서비스 및 신청 기간

구분	서비스명	신청기간	접수인원	비 고
	13개		500
장애인	재가장애인을 위한 찾아가는 맞춤형 건강증진서비스	2025.03.13.~03.14	10
	장애인 보조기기 렌탈서비스(신규5명, 재판정5명)	2025.03.13.~03.14	10
기타	성인심리지원서비스	2025.03.12.~03.13	5	정신건강토탈케어서비스이용자 제외
	바른자세프로그램	2025.03.17.~03.18	15
	시각장애인안마서비스(신규)	2025.03.17.~03.18.	70	선정기준표 선발
아동 청소년	아동ㆍ청소년 심리지원서비스(신규)	2025.03.12.~03.13	80	영유아발달지원서비스, 장애아동발달재활서비스 이용자 등 제외 선발기준표 선발
	아동ㆍ청소년 정서발달지원서비스(신규)	2025.03.12.~03.13.	70	선발기준표 선발
	아동ㆍ청소년 심리지원서비스(재판정)	2025.03.13.~03.14	60	선발기준표 선발
	아동ㆍ청소년 정서발달지원서비스(재판정)	2025.03.13.~03.14	60	선발기준표 선발
	아동·청소년 드림터치	2025.03.13.~03.14	10
	서비스 소외 가정 통합사례관리서비스	2025.03.14.~03.17	25
	남도문화예술 통합서비스	2025.03.14.~03.17	5
노인	노인 맞춤형 운동처방 서비스	2025.03.14.~03.17	40
	건강 100세 운동힐링 서비스	2025.03.14.~03.17	10
	맞춤형 치매예방 서비스	2025.03.14.~03.17	30

* 선정기준표 선발 이외 서비스는 선정기준 내 선착순 모집합니다.

* 시각장애인안마서비스는 신규대상자만 모집합니다. (재판정대상자 추후 모집 예정)

* 접수신청은 근무시간(09:00~18:00)에만 가능

❐ 이용자 선정

❍ 모집기간 : 2025. 3. 12. ~ 3. 18.(사업별 상이, 모집인원 미달시 연장 가능)

❍ 선정방법

- 사업별 기준(소득, 연령, 가구특성 등) 충족자 중 선착순 모집 또는 선정기준표 선발

- 서비스별 사업량에 따라 조기마감 될 수 있음

- 1인당 동시에 2개의 서비스까지 이용할 수 있음

- 이용자 현황에 따라 예산의 범위 내에서 추가모집 가능

* 이용자 변동(미사용, 전출자, 중도포기자)발생 시 대기자 순서로 선정 가능

❍ 소득기준 : 기준중위소득 160%이하(사업별 선정기준 상이)

- 행복e음을 통해 조회된 신청일 기준 전월 건강보험료 부과액 기준으로 산정

- 예외적으로 건강보험료가 조회되지 않은 경우, 대상 가구의 건강보험료

영수증이나 납부확인서, 월급명세 등을 토대로 산정

❍ 연령기준 : 서비스별 특성에 따른 기준 상이

❐ 대상자 선정 및 통지 등

❍ 신청권자 : 지역사회서비스투자사업 신청

❍ 동 행정복지센터 담당자 : 신청 내용 시스템 등록

❍ 시 사업 담당자 : 대상자 선정 및 결과 통지

❍ 서비스 대상자 : 이용자 통지서에 안내된 지역 내 제공기관 선택(유선 또는 방문)하여 계약 체결 후 서비스 이용

❐ 기타 참고 사항

❍ 서비스 이용 시, 본인부담금을 미납하거나 정당하지 않은 사유로 2개월 간 연속하여 서비스를 이용하지 않은 경우는 직권으로 중지 처리됨을 유의

❍ 타 바우처사업 이용중인 분은 카드 재발급 필요 없이 이용중인 국민행복카드 사용 가능

❍ 유사 중복 사업으로 분류된 아래 사업은 동일기간 내 중복 수혜 불가

- 분류 1 : 발달재활서비스사업, 지역사회서비스투자사업 중 아동ㆍ청소년 심리지원서비스,

영유아발달지원서비스, 여성가족부 다문화가족지원센터의 자녀언어발달사업

- 분류 2 : 전국민 마음투자 지원사업, 지역사회서비스투자사업 중 아동ㆍ청소년 심리지원

서비스, 아동ㆍ청소년 정서발달 지원서비스, 정신건강토탈케어 서비스, 성인 심리지원서비스

- 분류 3 : 문화체육관광부 스포츠바우처 사업과 지역사회서비스투자사업 중 노인

맞춤형 운동 서비스, 장애인·산모 등 건강취약계층 운동서비스, (비만)아동 건강관리

❐ 제출서류

구 분		서 류 명
공통서식 (별첨 2)		<공 통 서 류> 1. 사회보장급여 제공(변경) 신청서 ☞ 제1호 서식 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 ☞ 제5-2호 서식 3. 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서 ☞ 제7호 서식 <신규 카드 발급 관련서류> ☆ 만14세 미만 1. 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급)신청서 ☞ 제5호 서식 2. 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서 ☞ 제6호 서식 ☆ 만19세 이상 1. 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서 ☞ 제5-1호 서식 ※ 건강보험 자격확인서(담당공무원 확인 불가 시)
사업별 추가 제출 서류
사업명	아동청소년 정서발달 지원서비스	- 『정신보건사업안내』의 아동 청소년 심층사정평가결과, 절단점 이상인 검사결과지(별첨4참고) - 또는 학교장이나 정신건강복지센터장 추천서(학교 부적응 및 정서행동문제, 문화적 소외 등) - 지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표[별첨 1-1]
	아동청소년 심리지원서비스	- 문제행동 위험군, 정서행동장애 관련 서류(택일) ㆍ의사진단서 또는 소견서 ㆍ임상심리사 소견서 또는 청소년 상담사 소견서 ㆍ정신건강보건센터장 추천서 ㆍ초등교육법에 의한 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년 상담사, 유치원장, 어린이집원장 추천서 * 추천 시에는, 추천자가 『정신보건사업안내』의 아동청소년 심층사정평가 도구 중 어느 하나를 검사한 후 절단점 이상인 검사결과지와 함께 제출(별첨4참고) ☞ 임상심리사는 소속된 심리 상담기관에서 직접 상담 심리 중재한 아동에 한하여 추천할 수 있으며, 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년 상담사는 소속기관에서 직접 지도하거나 상담하는 아동에 대하여 검사, 추천할 수 있고, 유치원장, 어린이집 원장은 소속기관의 아동에 한하여 검사, 추천할 수 있음 - 지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표[별첨 1-1]
	남도문화예술 통합서비스	- 『정신보건사업안내』 아동·청소년 심층사정평가도구 검사 결과지(별첨4참고) - 또는 학교장, 상담교사, 진로상담사, 학교복지사, 학교담당선생님의 추천서 (학교 부적응 및 정서행동문제, 문화적 소외 등)
	시각장애인 안마서비스	- 만 60세 이상인 자 및 국가유공자, 임산부 및 출산기간 1년 이하 여성 ㆍ 의사진단서, 소견서, 처방전(질병분류코드 G,M,I 및 R-81, E10~15)중 제출 - 지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표[별첨 1-2]
	맞춤형 치매예방서비스	치매선별검사(K-MMSE, K-CIST)결과 절단점 초과자(K-MMSE 23점, K-CIST (연령, 학력수준에 따른 절단점 점수))이하 검사결과지(치매선별 검사는 보건소 및 병원 등 전문기관에서 검사한 결과지만 유효)
	성인심리지원서비스	의사 진단서(혹은 소견서), 임상심리사 및 정신보건전문요원 의뢰서 및 추천서, 심리검사지 (서비스 대상 기준 참고)

* 의사소견서, 비만 지수ㆍ심리 검사결과확인서, 추천서 등 지방자치단체의 장이 사업별로 이용자 선정에  필요하다고 인정하여 요구하는 증빙서류(단, 의사진단서 및 소견서, 처방전, 임상심리사ㆍ청소년상담사의  소견서의 경우 신청일 기준 6개월 이내 발급되어야 함.)

[별첨 1-1~2] 지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표

[별첨 2] 지역사회서비스투자사업 세부 내용

[별첨 3] 사업 공통 신청 관련 서식

[별첨 4] 아동심층사정평가활용도구 검사 결과지

【별첨 1-1】지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표

신청인 (이용자)				생년월일				연락처
※ 다음 중 해당 항목에 체크(√)하세요.
사업군		사업명(사업코드)
아동·청소년		□ 아동·청소년심리지원서비스[010614] □ 아동·청소년정서발달지원서비스[030214]
고려요소		항목				배점	비고
바우처 이용여부		□ 생애최초이용				15	⦁서비스별 가구당 1명으로 제한 ⦁이용자 선정기준표 상의 ‘가족’은 주민등록등본을 기준으로 하되 필요시 추가서류 보완(예.가족관계등록부 등) ⦁동점자 -저연령(주민등록상 생년월일) ⦁증명서 첨부 -수급자, 한부모, 장애인 등 ⦁구비서류 -뒷장 참조
		□ 재판정				10
기초수급자 (생계,의료급여)		□ 해당				15
		□ 비해당				10
다자녀가족		□ 3자녀 이상				20
		□ 2자녀				15
		□ 1자녀 이하				10
한부모가족 (법정, 조손가족 포함)		□ 해당				15
		□ 비해당				10
장애인가족		□ 해당				15
		□ 비해당				10
다문화가족 (북한이탈주민 포함)		□ 해당				10
		□ 비해당				5
합계
<유 의 사 항>										동의
상기 항목을 허위로 기재할 경우 점수에 관계없이 부적합 처리되며 향후 불이익을 받을 수 있음.										□
고려요소 증빙서류를 신청기간 내 제출하지 않을 경우 해당 항목의 배점은 인정되지 않음										□
상기 항목의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2025년 월 일 신청인(대리신청인¹) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우)

가족, 친족(8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인 등)

【별첨 1-2】지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표

신청인 (이용자)				생년월일				연락처
※ 다음 중 해당 항목에 체크(√)하세요.
사업군		사업명(사업코드)
기타		□ 시각장애인안마서비스[080114]
고려요소		항목				배점	비고
바우처 이용여부		□ 생애최초이용				30	⦁서비스별 가구당 1명으로 제한 ⦁필수서류 -근골격계·신경계·순환계 질환이 있는 만60세 이상인 자 및 국가유공자 중 의료급여 혜택을 받지 않는 자로 상이등급 판정자 :처방전(질병분류코드 G, M, I 및 R-81, E10~15), 의사진단서, 소견서 중 제출 -등록장애인 : 지체, 뇌병변 등록장애인 -임산부 및 출산기간 1년 이하 여성 ⦁동점자 -고연령(주민등록상 생년월일)
		□ 재판정				25
연령¹		□ 만70세 이상				15
		□ 만69세 이하				10
1인 가구		□ 해당				25
		□ 비해당				15
장애인, 임산부		□ 해당				20
		□ 비해당				15
국가유공자 중 의료급여 혜택을 받지 않는 자 (상이등급 판정자)		□ 해당				10
		□ 비해당				5
합계
<유 의 사 항>										동의
상기 항목을 허위로 기재할 경우 점수에 관계없이 부적합 처리되며 향후 불이익을 받을 수 있음.										□
고려요소 증빙서류를 신청기간 내 제출하지 않을 경우 해당 항목의 배점은 인정되지 않음										□
상기 항목의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2025년 월 일 신청인(대리신청인²) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우)

1. 2025년 지역사회서비스투자사업 적용 연령 출생연도 기준표를 준용함

가족, 친족(8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인 등)

【별첨 2】지역사회서비스투자사업 세부내용

□ 재가장애인을 위한 찾아가는 맞춤형 건강증진서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 160%이하 ▪ 등록 장애인 중 뇌병변 및 지체장애인
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 21만원 - 지원 (기준 중위소득 140% 이하 : 18만9천원, 본인부담 2만1천원) - 지원 (기준 중위소득 160% 이하 : 16만8천원, 본인부담 4만2천원) ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스(주1회, 월 4회 / 회당 90분) - 전기자극, 운동 초음파 마사지, 테이핑, 공기압마사지 - 면담을 통한 스트레스 등 심리안정서비스 - 의수족 및 보조기기 사용 교육 - 부모교육(18세 미만 대상자 필수)
	규 모	▪ 재가방문형 (1:1)
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 별도 첨부 서류 필요 없음
제공기관(3개소)		▪ 바른자세연구소(☎ 279-7576) ▪ 전남사회복지서비스연구소(☎ 282-3400) ▪ 전남행복복지연구소(☎ 282-2742)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 장애인 보조기기 렌탈서비스(전국사업)

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 소득기준 없음 / 만 24세 이하 장애 아동·청소년 ▪ 장애 판정을 받은 지체 및 뇌병변 장애 아동 청소년 ▪ 척수장애 또는 근위축증으로 의사진단서 발급이 가능한 장애 아동 청소년 (단, 6세 미만의 지체 및 뇌병변 장애가 예견되어 동 서비스가 필요하다고 인정한 의사진단서 있는 경우 인정) *장애인복지법 상 정신적 장애로 장애등급판정을 받았더라도 지체 및 장애등급판을 수반하는 중복장애인의 경우 시군구에서 발행하는 ‘장애인등록증(지체 및 뇌병변장애)’을 제출할 경우 서비스 대상자로 인정 **정신적 장애 : 발달장애(지적장애인, 자폐성장애인), 정신장애(정신장애인) ※ 의사 진단서 및 소견서는 신청일로부터 6개월 이내 작성된 것만 인정
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 6개월분 72만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 64만8천원, 본인부담금 7만2천원 - 2등급(기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 57만6천원, 본인부담 14만4천원 - 3등급(기준중위소득 140%초과) : 지원 50만4천원, 본인부담 21만6천원
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	▪ 보조기기 대여 및 성장 단계별 맞춤 지원 (단, 건강보험공단 지원대상 품목 제외) ▪ 점검 및 유지보수 - 정기점검 : 반기별 최소 1회 (예 : 교환, 부품 교체, 프레임 변경, 맞춤 보정 등) - 수시점검 : 정기점검 외 점검ㆍ유지보수(제한없음) (예 ; AS, 소모품 교환, 수리, 교정 등) ▪ 상담 및 정보제공 - 초기상담 : 대상 아동의 장애유형 및 상태 파악 등 - 수시상담 : 보조기기 이용 상담, 불만 처리 ▪ 서비스 제공절차 - 1단계 : 이용자 상태 파악 및 욕구조사 - 2단계 : 계약체결, 맞춤형 보조기기 인도 및 대여 서비스 제공 - 3단계 : 점검 및 유지보수, 상담 및 정보제공,교환ㆍ회수 등 사후관리
	규 모	▪ 재가방문형(1:1)
재판정(연장)		▪ 5회 가능
신청시 첨부서류		▪의사 진단서 및 소견서 (신청일로부터 6개월 이내 작성된 것만 인정) ※ 서비스 대상기준 참고
제공기관		▪ 전국 보조기기 렌탈 업체

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 시각장애인 안마서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 160%이하의 - 근골격계ㆍ신경계ㆍ순환계 질환이 있는 만60세 이상인 자, - 지체 및 뇌병변 등록 장애인 - 국가유공자 예우에 관한 법률에 의해 상이등급을 받은 자 중 근골격계ㆍ신경계ㆍ순환계 질환이 있는 자 - 임산부 및 출산기간 1년 이하 여성
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 168천원 - 1등급(기준중위소득 140% 이하) : 지원 15만1천2백원, 본인부담금 1만6천8백원 - 2등급(기준중위소득 140%초과 160% 이하) : 지원 13만4천4백원, 본인부담 3만3천6백원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	▪ 전신안마, 지압, 발마사지, 자극요법 등 - 수기서비스 50분이상 제공필수, 수기 외 서비스 10분 이내 가능 (「의료법」,「의료기사등에 관한 법률」에 저촉되지 않는 범위내에서 적용) ▪ 주1회, 월4회 / 회당 60분
	규 모	▪ 기관 방문형 / 1:1 ▪ 재가 방문형 / 1:1 (단 보행이 불가하다는 의사진단서 제출자에 한해서만 재가방문형 서비스 가능)
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 근골격계ㆍ신경계ㆍ순환계 질환이 있는 만60세 이상인 자 - 의사진단서, 소견서, 처방전(질병분류코드 G, M, I 및 R-81, E10~15)중 제출 ▪ 지체 및 뇌병변 등록 장애인 - 장애인 복지카드 또는 장애인증명서 ▪ 국가유공자 예우에 관한 법률에 의해 상이등급을 받은 자 중 근골격계ㆍ신경계ㆍ순환계 질환이 있음을 확인할 수 있는 서류 ▪ 임산부 및 출산기간 1년 이하 여성임을 확인할 수 있는 서류
제공기관(7개소)		▪ 사랑의 약손 안마원(☎ 285-1175) ▪ 희나리안마원(☎ 272-9722) ▪ 클린안마센터 전남1호점(☎ 284-7763) ▪ 참조은안마원(☎ 283-8896) ▪ 베스트약손(☎ 070-7344-8534) ▪ 안마박사 안마원(☎ 282-2513) ▪ 으뜸안마원(☎ 281-2818)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 남도문화예술 통합서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 만 7세 이상~만 18세 이하 ▪ 「정신보건사업안내」의 아동․청소년 심층사정평가도구 중 어느 하나를 활용한 검사 결과 절단점 이상인 청소년 또는 학교부적응 및 정서․행동 문제, 문화적 소외로 어려움을 겪고 있는 청소년으로 학교장, 상담교사, 진로상담사, 학교사회복지사, 학교 담당 선생님이 추천
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 18만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 16만2천원, 본인부담금 1만8천원 - 2등급(기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 14만4천원, 본인부담금 3만6천원 - 3등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 지원 12만6천원, 본인부담금 5만 4천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스 ▪ 음악, 무용, 놀이 등 예체능 통합서비스 제공 - 주2회, 월8회 회당 60분 □ 부가서비스 ▪ 남도문화예술통합캠프서비스 (연1회)
	규 모	▪ 집단활동형 / 1:1 ~ 1:10
재판정(연장)		▪ 해당없음
신청시 첨부서류		▪ 검사결과지 및 추천서(서비스 대상기준 참고)
제공기관(1개소)		▪ 차오름 아카데미(☎ 281-1140)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 서비스 소외가정 통합사례관리서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 160% 이하 / 만 18세 이하 ▪ 가정위탁가정, 한부모가정, 시 및 드림스타트 추천 가정
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 18만원 - 1등급(기준중위소득 140% 이하) : 지원 16만2천원, 본인부담금 1만8천원 - 2등급(기준중위소득 140%초과 160% 이하) : 지원 14만4천원, 본인부담 3만6천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스 ▪ 소외가정 아동 및 보호자의 정서발달지원서비스 ▪ 교과지도 및 기타 학습지원 ▪ 상담서비스, 건강예방, 놀이치료 등 - 주2회, 월8회 회당 50분 / 주1회, 월4회 회당 100분 **가구 특성에 따라 선택 가능 □ 부가서비스 ▪ 지역자원 개발연계 서비스 제공(필요시) ▪ 건강가족 지원 문화체험 서비스 (연1회)
	규 모	▪ 재가방문형 / 1:1 *부가서비스 진행 시 1:1 ~ 1:12
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 별도 첨부 필요 서류 없음
제공기관(1개소)		▪ (주)사회서비스기업 남도누리(☎ 247-2281)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 아동 ㆍ 청소년 심리지원서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 160% 이하 / 만 18세 이하 (단, 고등학교 재학생인 만18세 이상 청소년의 경우 대상자로 인정) - 다음 중 어느 하나를 충족하는 문제행동 위험군 아동․청소년 중 서비스 지원이 우선적으로 필요하다고 판단되는 아동․청소년 (단, 장애아동의 경우 발달재활서비스에서 제외되는 9개 유형 지체, 정신, 신장, 심장, 호흡기, 간장, 안면, 장루 및 요루, 간질만 포함) * 의사 진단서∙소견서, 임상심리사 소견서, 청소년 상담사 소견서를 받은 아동·청소년 * 정신건강복지센터장이 추천한 아동·청소년(추천서 동봉) * 초중등교육법에 의한 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년상담사, 유치원장, 어린이집 원장이 추천한 아동․청소년 (추천시에는 추천자가 정신보건사업안내의 아동 청소년 심층사정평가 도구 중 어느 하나를 활용하여 검사한 후 절단점 이상인 경우 추천) ※ 추천서, 심층사정평가검사 결과지 모두 제출 ※ 임상심리사는 소속된 심리 상담기관에서 직접 상담 심리 중재한 아동에 한하여 추천할 수 있으며, 정교사, 전문상담교사, 보건교사, 청소년 상담사는 소속기관에서 직접 지도하거나 상담하는 아동․청소년에 대하여 검사, 추천할 수 있고, 유치원장, 어린이집 원장은 소속기관의 아동에 한하여 검사, 추천할 수 있고, 유치원장, 어린이집 원장은 소속기관의 아동에 한하여 검사․추천할 수 있음. ※ 영유아발달지원서비스, 발달재활서비스, 여성가족부 자녀언어발달사업(다문화가족지원센터) 등과 중복지원 불가
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 16만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원14만4천원, 본인부담금 1만6천원 - 2등급(기준중위소득 120%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 12만8천원, 본인부담 3만2천원 - 3등급(기준중위소득 120%초과~140%이하) : 지원 11만2천원, 본인부담 4만8천원 - 4등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 지원 9만6천원, 본인부담 6만4천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스 (주1회, 월4회 / 회당 50분) ▪ 심리상담(아동 및 부모를 위한 심리상담) : 연2회 ▪ 기본적인 아동 조기개입서비스 프로그램 : 아동의 상태를 감안하여 선별적으로 프로그램 선택제공 - 놀이프로그램, 언어프로그램, 인지프로그램, 미술/음악프로그램 □ 부가서비스 ▪ 사회성향상프로그램(필요시) : 집단활동 프로그램으로 방학, 휴일을 이용해 서비스 제공 ▪ 아동문제 해결을 위한 부모상담(월1회)
	규 모	▪ 기관방문형 - 1:1원칙이나 집단서비스가 보다 효과적일 경우 예외적으로 제공인력 소견서, 보호자 동의서를 구비한 경우 소집단(1:2)허용
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 진단서, 소견서, 추천서 등(서비스 대상 기준 참고)
제공기관 (18개소)		▪ 밝은아이언어심리치료센터(☎ 282-9193) ▪ 북항아동발달센터(☎ 272-7585) ▪ 마음놀이코칭상담센터(☎ 278-0076) ▪ 마인드인심리상담연구소(☎ 281-6544) ▪ 남악아동청소년상담센터(☎ 283-3996) ▪ 감각톡톡 아동발달센터(☎ 284-2992) ▪ 주식회사 우리함께(☎ 278-0606) ▪ 마음터심리상담센터(☎ 984-7678) ▪ 명도복지관(☎ 279-4879)	▪ 전남언어발달센터(☎ 277-8764) ▪ 마음그림심리상담센터(☎ 981-6715) ▪ 남악해맑은언어발달센터(☎ 285-0055) ▪ 조이아동발달센터(☎ 277-7760) ▪ 천사언어심리센터(☎ 281-7975) ▪ MOM예술심리상담센터(☎ 277-2751) ▪ 늘푸른심리상담센터(☎ 281-6031 ) ▪ 희망찾는 심리상담센터(☎ 278-1002) ▪ 원민우아동청소년발달센터(☎ 274-1175)

* 서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 아동 ㆍ 청소년 정서발달지원서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 160%이하 / 만7세 이상 ~ 만18세 이하 - 정신보건사업안내의 아동 청소년 심층사정평가도구 중 어느 하나를 활용한 검사결과, 절단점 이상인 아동(검사결과 포함)또는 학교장, 정신보건센터장이 추천하는 학교 부적응 및 정서 행동문제, 문화적 소외로 어려움을 겪고 있는 아동 ※ 정서불안, 학습부진, 문제행동, 왕따, 은둔형 외톨이, 문화결핍 아동 등 추천서 포함
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 20만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 18만원, 본인부담 2만원 - 2등급(기준중위소득 140%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 16만원, 본인부담 4만원 - 3등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 지원 14만원, 본인부담 6만원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	□ 기본서비스(주2회, 월8회, 회당60분) ▪ 클래식 악기 이론 및 실기(1:3) : 서비스 기간 동안 상시 악기를 무상 제공 및 대여가능하고 휴대 가능한 클래식 악기 중 택 1하여 개인 및 그룹지도 : 주1회 회당 60분 ※ 단, 클래식악기를 피아노로 선택 시 관악기, 현악기 중 1종 추가하여 서비스 제공 ▪ 정서순화프로그램(1:3) : 악기를 활용한 자기표현활동, 놀이 및 예술치료 프로그램 등 정서발달 및 치유서비스 제공: 주1회 회당60분 □ 부가서비스 ▪ 일반연주회 관람(반기별 1회) ▪ 향상음악회 참여 : 클래식 악기를 배운 아동·청소년이 직접 음악회 참여(반기별 1회) ▪ 참여아동합주(월 1회 이상) ▪ 무상 악기제공 및 대여(1개월 참여 이후 대여 가능) ▪ 사전 사후 진단 검사 (연2회)
	규 모	▪ 기관 방문형 ․ 집단활동형 / 1:1~1:3
재판정(연장)		▪ 1회 가능
신청시 첨부서류		▪ 검사결과지 또는 추천서(서비스 대상 기준 참고)
제공기관(6개소)		▪ (주)우리함께(☎ 278-0606) ▪ (주)사회서비스기업 남도누리(☎ 247-2281) ▪ 쥬빌(☎ 984-4001)	▪ 금빛예술감성센터(☎ 285-8661) ▪ 예향문화예술지원단(☎ 010-4578-8840) ▪ 울림심리상담코칭연구소(☎ 243-1925)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 아동 ㆍ 청소년 드림터치

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준중위소득 160% 이하 / 만9세~ 만15세 이하 아동·청소년
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가: 월 18만원 - 1등급(기초생활수급자,차상위) : 지원 16만2천원, 본인부담 1만8천원 - 2등급(기준중위소득 120%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 14만4천원, 본인부담 3만6천원 - 3등급(기준중위소득 120%초과~140%이하) : 지원 12만6천원, 본인부담 5만4천원 - 4등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 지원 10만8천원, 본인부담 7만2천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간포함)	▪ 매월 다른 테마 등으로 체험(꿈키움, 직업, 진로체험, 역사알기, 명소탐방, 나라사랑, 리더쉽 향상, 협동심배양 등) (월1회, 회당 33시간, 1박2일)
	규 모	▪ 집단활동형 / 1:1~1:10
재판정(연장)		▪ 없음
신청시 첨부서류		▪ 별도 첨부 필요 서류 없음
제공기관(3개소)		▪ 한국기술과학캠프협회 전남지부(☎ 274-0155) ▪ 목포YMCA(☎ 243-8331~2) ▪ (사)청소년문화공동체(☎ 284-0919)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

□ 성인 심리지원서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 160%이하 ▪ 만 35세이상 만 60세미만(청ㆍ중장년층 대상 사업) - 우울, 불안, 스트레스 등의 심리․정서적 문제를 가진 자로서 다음의 요건 중 한 개 이상 충족한 자 * 의사진단서(혹은 소견서), 임상심리사 및 정신보건전문요원 의뢰서 및 추천서 제출자 * 정신건강복지센터에서 심리검사 후 추천서 제출자(심리검사지 제출) * 동 주민센터에서 심리상담전문기관 및 정신건강복지센터 등에 의뢰한 자로 추천서 제출한 자(심리검사지 제출) ※ 진단서, 소견서, 추천서 등은 6개월 이내 작성된 것으로만 인정 ※ 정신건강토탈케어서비스 동시 이용 불가
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 20만원 - 1등급(기초생활수급자, 차상위) : 지원 18만원, 본인부담금 2만원 - 2등급(기준중위소득 120%이하 중 기초생활수급자, 차상위가 아닌 자) : 지원 16만원, 본인부담 4만원 - 3등급(기준중위소득 120%초과~140%이하) : 지원 14만원, 본인부담 6만원 - 4등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 지원 12만원, 본인부담 8만원 ▪ 제공기간 : 6개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간 포함)	□ 기본서비스 ▪ 사전사후 검사(각1회/회당90분):성격,우울,불안,강박,스트레스 등 개인심리상담 관련 필요한 검사를 통한 주된 문제 및 욕구파악 ▪ 대상자 욕구에 맞춘 서비스 제공(1:1, 주1회, 월4회 / 회당 50분) - 심리정서적인 문제(성격,우울,불안,강박 등)에 대한 개입 및 예방 - 관계, 상황적 스트레스 대처 능력 향상 - 부부, 가족관계 향상 도모 - 의사소통 기술 및 대인관계 향상 도모 ▪ (필요시)집단상담(1:8이하) - 상담사의 소견, 이용자 동의 하에 집단상담 가능 (월1회 이하 / 회당 90분)
	규 모	▪ 기관방문형 / 1:1(집단 상담 시 1:1~1:8)
재판정(연장)		▪ 1회
신청시 첨부서류		▪ 의사 진단서(혹은 소견서), 임상심리사 및 정신보건전문요원 의뢰서 및 추천서, 심리검사지 (서비스 대상 기준 참고)
제공기관(3개소)		▪ 울림심리상담코칭연구소(☎ 243-1925) ▪ 전남언어발달센터(☎ 277-8764) ▪ 마음그림심리상담연구소(☎ 981-6715)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

❐ 맞춤형 치매예방서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 160%이하 / 만 50세 이상
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 12만원 - 1등급(기준중위소득 140%이하, 기초연금수급자) : 정부지원금 10만8천원, 본인부담금 1만2천원 - 2등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 정부지원금 9만6천원, 본인부담금 2만4천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간 포함)	□ 기본서비스 ▪ 사전사후 검사(연2회) : 서비스 이용 전.후의 변화 정도 측정검사 ▪ 치매예방프로그램(주2회, 월8회 / 회당 60분) - 인지향상 대뇌활동 : 현실인식, 회상훈련, 인지자극 등을 통한 학습훈련(언어,기억일기 등 인지학습 훈련을 통한 뇌 자극) - 인지향상 건강활동 : 음악(합창, 연주 등), 미술(그리기, 만들기 등) 등소근육 사용을 통한 연주, 만들기, 그리기 등 인지재활 훈련 - 인지향상 사회활동 : 레크리에이션, 체조, 놀이 등 집단활동 (집단놀이, 체조 등 건강 및 사회성 훈련) □ 부가서비스 ▪ 문화체험: 문화체험 등 여가활동(연1회) - 문화체험 시 집단규모(1:5) * 보조인력은 제공인력 자격기준 미적용 ▪ 전시회 및 발표회: 이용자 작품전시, 합창, 연주회 등(연1회)
	규 모	▪ 기관방문형 + 집단활동형 / 1:1~1:10
재판정(연장)		▪ 해당 없음
신청시 첨부서류		▪ 치매선별검사(K-MMSE, K-CIST)결과 절단점 초과자(K-MMSE 23점, K-CIST(연령, 학력수준에 따른 절단점 점수))이하 검사결과지(치매선별검사는 보건소 및 병원 등 전문기관에서 검사한 결과지만 유효) ▪ 보건소 등에서 추진하고 있는 유사서비스(인지재활, 인지 기능 프로그램 등)를 받고 있는 대상자는 제외
제공기관(4개소)		▪ 목포과학대학교 산학협력단(☎ 278-6334) ▪ 더이음(전남치매예방센터)(☎ 272-8882) ▪ 전남복지희망(☎ 282-1298) ▪ 스마일아카데미(☎ 010-6222-9900)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

❐ 노인맞춤형 운동처방서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 160%이하 / 만 65세 이상
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 9만원 - 1등급(기준중위소득 140%이하, 기초연금수급자) : 정부지원금 8만1천원, 본인부담금 9천원 - 2등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 정부지원금 7만 2천원, 본인부담금 1만8천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내 용	▪ 기본서비스(주2회, 월8회 / 회당 60분) ▪ 신체기능 향상 프로그램 : 유연성, 심폐지구력 향상, 유산소운동 등 ▪ 인지재활운동 : 체조, 신체운동 등 ▪ 부가서비스 - 기초건강검진 및 관리(체성분 검사 등) (연2회) - 노인운동경진대회 (연1회) - 서비스 건강리더 워크숍 제공 (연1회)
	규 모	▪ 집단활동형 / 1:1~1:15
재판정(연장)		▪ 해당 없음
신청시 첨부서류		▪ 해당 없음
제공기관(5개소)		▪ 차오름아카데미(☎ 281-1140) ▪ (사)건강나눔(☎ 272-7727) ▪ 맑은샘(☎ 542-3337) ▪ ㈜백세건강지킴(☎ 278-6334) ▪ 전남복지미래(☎ 282-1911)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

❐ 건강100세 운동 힐링서비스

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 기준 중위소득 160%이하 / 만 65세 이상 노인가구
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 9만 - 1등급(기준중위소득 140%이하, 기초연금수급자) : 정부지원금 8만1천원, 본인부담금 9천원 - 2등급(기준중위소득 140%초과~160%이하) : 정부지원금 7만 2천원, 본인부담금 1만8천원 ▪ 제공기간 : 12개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간 포함)	▪ 기본서비스(주2회, 월8회 / 회당 60분) - 힐링 파크골프 - 시니어 힐링 휘트니스 서비스 (실버 마사지, 실버 테이핑, 세라밴드, 스테빌리티 트레이닝, 태극권 등) - 힐링 댄스 ▪ 부가서비스 - 힐링축제 및 토탈웰빙서비스(연2회) - 체지방 분석, 소변검사 및 혈당검사, 노인 체력검사 등(연2회)
	규 모	▪ 집단활동형(1:1~1:15)
재판정(연장)		▪ 해당 없음
신청시 첨부서류		▪ 해당 없음
제공기관(2개소)		▪ 목포과학대학교 산학협력단(☎ 278-6334) ▪ (사)건강나눔(☎ 272-7727)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

❐ 바른자세 프로그램

항 목		내 용
서비스 대상기준		▪ 18~45세 청년 ▪ 저소득층 세대 서비스 희망대상자 ▪ 거북목, 측만증, 자세이상 등이 의심되는 대상자 ▪ 질환예방을 위하여 희망하는 대상자
서비스 단가 및 제공기간		▪ 제공단가 : 월 18만4천원 (소득기준 없음) - 정부지원금 16만5천6백원, 본인부담금 1만8천4백원 ▪ 제공기간 : 3개월
서비스 내용	내용 및 제공주기 (시간 포함)	▪ 기본서비스(주1회, 월4회 / 회당 90분) - 바른자세와 측만증 개선을 위한 신체 운동 - 기구를 이용한 척추근육의 기능적 훈련 - 코어근육 활성화 및 호흡패턴 재교육 훈련 - 근막이완과 척추관절 운동 ▪ 부가서비스 - 맞춤형 자세운동 프로그램 지도 - 소도구를 이용한 자가신장 운동 - 바이오패드백 장비를 이용한 근육 재교육 및 자세훈련 - 족압 측정기반 자세 분석 및 인솔(깔창) 착용
	규 모	▪ 기관방문형
재판정(연장)		▪ 재판정 1회
신청시 첨부서류		▪ 해당 없음
제공기관(1개소)		▪ 세한대학교 산학협력단(☎ 469-1467)

*서비스 제공기관은 변동될 수 있음

【별첨 3】사업 공통 신청 관련 서식

[제1호 서식]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2024.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌1)	지원대상자와의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주	비고(사유)
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 0, 1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
1) 부모급여(차액) 지급계좌로도 활용됩니다. 0, 1세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여(차액)이 지급될 수 있으므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다.

(3쪽 중 2쪽)
	[ ]지역사회 서비스	지원대상자					서비스명
		지원대상자					서비스명
	[ ]여성청소년 생리용품 지원	지원대상자					지원신청		청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
		지원대상자
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화						[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활						[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)						[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활						[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)						[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적				출생순위	[ ] 첫째아 [ ] 둘째아 이상
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등) [ ] 현금(보호자명의 계좌)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민( 은행) [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC, KB카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일				년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 / 장애정도가 심한 산모+쌍생아 ([ ] 인력2명 [ ] 인력3명) [ ] 사태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+삼태아 이상 ([ ] 인력2명 [ ] 인력4명)
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의												확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.												[ ]

(3쪽 중 3쪽)
유 의 사 항		확인 (√ 체크)
1.「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.		[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.		[ ]
추가 제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 보호자가 수형자인 경우, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인2)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
2) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[5호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2018.1.1.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자		성명(한글)				주민등록번호
	대리인		성명(한글)				생년월일				대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서			① 징구 ② 미징구				※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분		□ 신규 □ 재발급				재발급사유			□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지		수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)						대상자와의 관계 : ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
			성명		생년월일						전화번호	-
		수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
		자택	□□□□□								전화번호	-
		직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌		예금주			은행명				계좌번호
		＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문·주간보호·단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)										(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장												귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적·자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인·노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 하나은행	[ ] 롯데카드 [ ] 삼성카드	[ ] KB국민카드 [ ] 전북은행 [ ] 신한카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드, 신한카드, KB국민카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[제5-1호 서식]

[제5-2호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집·이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명·주민등록번호·주소·연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득·재산 등 자산정보 및 장애유형·등급 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보·카드번호·이용내역 등

○ 수집·이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공·결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

- ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료·유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?                        [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?     [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?                           [  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

신청인(대리신청인):                     (서명)

[제6호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[제7호 서식]

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가  20  년   월   일 신청하신 지역사회서비스투자사업(                                    사업)이용 시

유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1. “사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우  행정처분(이용중단, 수량 및 제공기간 제한) 및 형사처벌(징역, 벌금)을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나

그 권리를 이전하여서는 안된다.

2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

→ 1, 2호 위반시 동법 15조의2에 따른 이용 중단 혹은 1년 범위 내 이용권 수량 및 제공기간 제한과 동법 제38조에 따른 1년이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금을 받을 수 있음

3. 이용자 선정을 위하여 거짓이나 그밖에 부정한 방법을 사용하여서는 아니된다.

4. 제공인력의 인격을 존중하여야 하며, 폭행, 상해, 성적 수치심을 주는 성희롱 또는 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 된다.

5. 제공인력에 대하여 제공하기로 한 사회서비스의 범위를 벗어나는 부당한 요구를 하여서는 아니된다.

6. 시군구청장이 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 사회서비스가 제공되었는지 여부를 조사하기 위하여 자료제출 및 질문·검사를 하는 경우 타당한 사유 없이 거부·방해·기피하거나 거짓 자료를 제출하여서는 아니된다.

→ 3,4,5,6호 위반시 동법 15조의2에 따라 이용 중단 혹은 1년 범위 내 이용권 수량 및 제공기간 제한 가능

2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 자살위험군예방서비스, 저소득 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스  이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.

4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20      년       월       일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

지역사회서비스 투자사업(                         서비스) 신청인(또는 대리인) (               )는

위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20      년       월       일

신청인(대리인)                         (서명 또는 인)

【별첨4】아동 청소년 심층사정평가활용도구 검사결과지

【예시 1】: 주의력 결핍과잉행동장애 : ADHD 평정척도-4판

※ 여러분이 지난 한 달 동안 (오늘을 포함해서) 이런 문제 때문에 힘들어했던 정도를 나타내는 문항입니다. 자신을

잘 나타내주는 점에 V표를 해주세요.

NO	내 용	전혀 그렇지 않다	때때로그렇다	자주 그렇다	매우 자주 그렇다
1	세부적인 면에 대해 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학업에서 부주의한 실수를 한다.		①	②	③
2	손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꼼지락거린다.		①	②	③
3	일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 있다.		①	②	③
4	자리에 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 상황에서 앉아있지 못한다.		①	②	③
5	다른 사람이 마주보고 이야기 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다.		①	②	③
6	그렇게 하면 안 되는 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다.		①	②	③
7	지시를 따르지 않고, 일을 끝내지 못한다.		①	②	③
8	여가활동이나 재미있는 일에 조용히 참여하기가 어렵다.		①	②	③
9	과제와 일을 체계적으로 하지 못한다.		①	②	③
10	끊임없이 무엇인가를 하거나 마치 모터가 돌아가듯 움직인다.		①	②	③
11	지속적인 노력이 요구되는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 한다.		①	②	③
12	지나치게 말을 많이 한다.		①	②	③
13	과제나 일을 하는데 필요한 물건들은 잃어버린다.		①	②	③
14	질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다.		①	②	③
15	쉽게 산만해 진다.		①	②	③
16	차례를 기다리는데 어려움이 있다.		①	②	③
17	일상적으로 하는 일을 잊어버린다.		①	②	③
18	다른 사람을 방해하거나 간섭한다.		①	②	③

채점방법	1) 각 문항을 0~3점으로 평정. 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함.
대상기준	총점이 아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 17점이상

검 사 자)  관 계 :      성 명 :             (서명)  【예시 2】: 조기 정신증

※ 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)내에 자신에게 해당이 된다고 생각되면, ‘매우 그렇다ʼ, ‘상당히 그렇다ʼ, ‘약간 그렇다ʼ, 중에서 하나를 골라 V표를 해주세요. 그러나 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)동안 그런 적이 없다면 ‘전혀 그렇지 않다ʼ에 V표를 해주세요. 복용 중인 약이나 술의 영향이 아닌 실제 자신의 최근 상태에 맞는지 생각한 후 답을 해주세요. 자신의 경험에 맞지 않더라도 빈칸으로 남겨 놓으시면 안 됩니다.

NO	내 용	전혀 그렇지 않다	때때로그렇다	자주 그렇다	매우 자주 그렇다
1	주변에서 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵다.		①	②	③
2	가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카롭게 들릴 때가 있다.		①	②	③
3	나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 수 있다.		①	②	③
4	그럴 리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 있는 것 같다.		①	②	③
5	사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다.		①	②	③
6	뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하는 의심이 가끔 든다.		①	②	③
7	테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 있다.		①	②	③
8	가끔 나에 대한 음모(모함)가 있다는 느낌이 든다.		①	②	③
9	나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다.		①	②	③
10	나는 종종 매우 평범한 말의 의미를 곰곰이 생각해야 한다.		①	②	③
11	때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어지는 것 같다.		①	②	③
12	때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다.		①	②	③
13	내 생각을 누가 지켜보는 것 같다.		①	②	③
14	텔레비전을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이해하기가 어렵다.		①	②	③
15	나는 종종 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다.		①	②	③
16	가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다.		①	②	③
17	주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 높여져 있을 때가 있다.		①	②	③
18	나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다.		①	②	③
19	평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다.		①	②	③
20	가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목소리를 내면적으로 들을 때가 있다.		①	②	③
21	작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다(예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임)		①	②	③
22	다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달될 때가 있다.		①	②	③
23	어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다.		①	②	③
24	나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다.		①	②	③
25	내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷이 들을 때가 있다.		①	②	③
26	잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다.		①	②	③
27	종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 있다는 느낌을 갖는다.		①	②	③
28	때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다.		①	②	③
29	가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이라는 것을 깨닫게 된다.		①	②	③
30	때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다.		①	②	③
31	주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정을 종종 잃어버린다.		①	②	③
32	어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다.		①	②	③
33	어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠진다.		①	②	③
34	내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무척이나 힘들다.		①	②	③
35	흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린다.		①	②	③
36	어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있다(예: 텔레파시를 통해).		①	②	③
37	나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다.		①	②	③
38	사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하는데 종종 어려움이 있다.		①	②	③
39	가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 일어났는지 모른다.		①	②	③
40	나는 위의 모든 질문들에 가능한 한 정확하게 대답하였다.		①	②	③

채점방법	주의 및 언어 결핍(AS):1, 5, 10, 14, 19, 24, 34, 35, 38, 39	모호한 청각(AU):2, 6, 11, 15, 20, 25, 29, 30
	이상 지각(DP):3, 7, 12, 13, 16, 21, 26, 31, 36	관계사고(IR):4, 8, 17, 22, 27, 32, 37
	솔직성(FR):9, 18, 23, 28, 33
	점수를 환산하고 자료 분석에 사용하는 규칙 솔직성(FR)항목과 40번 문항을 제외한 나머지 4개 항목(AS, AU, DP, IR)의 점수를 합산 솔직성 점수가 0점 또는 1점 이거나 40번 문항에 ‘전혀 그렇지 않다ʼ로 답하였으면 신뢰성이 떨어진다고 판단하여 자료 분석에 제외
대상기준	아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 29점 이상

검 사 자)  관 계 :      성 명 :             (서명)

【예시 3】: 강점∙난점 설문지(교사 보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다’ ‘다소 그렇다 ’‘분명히 그렇다’에 해당하는 칸에 V표시해 주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오.

대상자 이름: 성별 남□ 여□ 생년월일 :

NO	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	다른 사람의 감정을 배려한다.
2	차분하지 않고, 부산하며 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다.
4	간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함게 나눈다.
5	자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다.
6	주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다.
7	일반적으로 순종적이고, 평소에 어린이 시키는대로 한다.
8	걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다.
9	누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	다른 아이들에게 종종 사움을 걸거나, 괴롭힌다.(때리기, 위협하기, 빼앗기)
13	자주 불행해 보이고, 낙담하며, 눈물이 고인다.
14	대체로 다른 아이들이 내 자녀를 좋아한다.
15	쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다.
16	낯선 상황세서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	자신보다 어린 아동들에게 친절하다.
18	종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다.
23	또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	두려움이 많고 무서움을 잘 탄다.
25	주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다.

채점방법	강점 (사회지향행동): 1,4,9,17,20	역점수문항
	난점 (과잉행동) 2,10,15,21,25 (정서증상): 3,8,13,16,24 (품행문제): 5,7,12,18,22 (또래문제): 6,11,14,19,23
	1) 각 문항에서 ‘전혀 아니다’ 0점, ‘다소 그렇다’ 1점, ‘분명히 그렇다’ 2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함
대상기준	아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 16점 이상

검 사 자)  관 계 :       성 명 :             (서명)

강점∙난점 설문지(자기보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다’ ‘다소 그렇다 ’‘분명히 그렇다’에 해당하는 칸에 V표시해 주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되갰습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오.

대상자 이름: 성별 남□ 여□ 생년월일:

NO	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	나는 다른 사람들에게 친절히 대하고, 그들의 감정을 배려한다.
2	나는 차분하지 않고, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	나는 자주 도통이나 복통을 느끼고, 몸이 아프다.
4	나는 CD, 게임기, 또는 간식 등을 기꺼이 다른 친구들과 함께 나눈다.
5	나는 자주 화를 내고, 분을 참지 못한다.
6	나는 또래 친구들과 함께 있기 보다는 주로 혼자 있는 편이다.
7	나는 대체로 내가 말한대로 행동한다.
8	나는 걱정이 많다.
9	나는 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	나는 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	나는 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	나는 자주 싸우는 편이고, 내가 원한든 대로 다른사람들이 행동하도로 만든다.
13	나는 자주 불행을 느끼고, 우울하거나 눈물이 난다.
14	다른 친구들은 대체로 나를 좋아한다.
15	나는 쉽게 주의가 분산되고, 집중하기 어렵다.
16	나는 낯선 상항에 긴장하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	나는 나보다 어린 아이들에게 친절하다.
18	나는 종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	나는 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	나는 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	나는 곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	나는 다른 사람의 물건을 훔친적이 있다.
23	나는 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	나는 두려움이 많고 쉽게 놀란다.
25	나는 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의집중을 잘한다.

채점방법	강점 (사회지향행동): 1,4,9,17,20	역점수문항
	난점 (과잉행동) 2,10,15,21,25 (정서증상): 3,8,13,16,24 (품행문제): 5,7,12,18,22 (또래문제): 6,11,14,19,23
	1) 각 문항에서 ‘전혀 아니다’ 0점, ‘다소 그렇다’ 1점, ‘분명히 그렇다’2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함
대상기준	아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상은 20점 이상인 경우

검 사 자)  관 계 :            성 명 :