[서식 1] 신청서

반려동물 등록비 지원 신청서

□ 신청인 인적사항

신청인성명	주소		생년월일	연락처
반려동물(보유)		사업신청
[개, 고양이] 마리(암 수 )		[개, 고양이] 마리(암 수 ) □ 인식표 변경 여부 (√ 표시)

※ 기초생활수급자, 차상위계층, 고령자(만65세 이상) 해당 여부 □ (√ 표시)

- 담당자 확인 :          (인)    * 신청서 제출 후 담당자 확인사항 기재

2025년 반려동물 등록 지원사업 신청서를 제출합니다.

2025년     월     일

신청인 성명                    (서명 또는 인)

목포시장 귀하

< 개인정보 제공 및 이용 동의서 / 동의여부(여□, 부□, √ 표시)>

1. 개인정보 수집 및 이용목적 :「2025년 반려동물 등록비 지원사업」신청에 따른 신청인 정보 확인 및 적격 여부 조회 등

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 반려동물 보유 및 등록사항

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 보조금 관리기간 종료일까지

4. 동의거부 시 불이익 내용

- 우선순위, 적격심사 등 미조회로 인하여 대상자에 포함되지 못 할 수 있습니다.

- 사업의 목적 및 추진사항에 필요한 업무 이외에 다른 목적으로 사용하지 않겠습니다.

2025년     월     일

동의자 성명                    (서명 또는 인)

목포시장 귀하

첨부서류 : (해당될 경우) 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서, 동물등록증 사본 등 1부

[서식 2] 청구서

반려동물 등록비 지원 청구서

신청자

(반려견소유자)

성 명

생년월일

연락처

동물등록번호

주 소

신청금액

금                원

계좌내역

은행명

계좌번호

예금주

·동물등록비 지원 청구서를 위한 해당 개인정보 제공에 동의합니다. □

·부당한 지원금 수령 확인 시 전액 반납에 동의합니다. □

동물등록대행기관	(등록확인자 인)
대 표 자			전화번호
소 재 지			시술일	2025. . .
반려동물 이름		RFID등록번호

※ 반려동물 등록 대행기관에서 반드시 상기 내용 확인 작성요망

위와 같이 청구합니다.

2025년   월   일

신청인             (서명 또는 인)

목포시장 귀하