전라남도여성농어업인 행복 바우처 지원 신청 및 개인신용정보의 수집․ 조회․ 제공․ 이용동의서
성명		주 소						연락처
		주민등록 번 호
농어업규모	농어업경영체 등록 확인서 대체
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관			당해 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지부, 지역농협
	정보의 수집‧이용 목적			여성농어업인 행복 바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
	개인정보의 항목			주소, 전화번호, 성명, 주민등록번호, 직업, 영농규모, 가구주, 행복바우처 발급 카드번호
	개인정보 보유 및 이용기간			2024. 1. ∼ 2024. 12. <보유기간 경과시 파기>
카드 발급 희망 농협			목포농협(석현동) / 목포신안시군지부(옥암동)
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「전남 여성농어업인 행복카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 「농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령」제3조, 「임업 및 산촌진흥 촉진에 관한 법률 시행령」 제2조, 「수산업·어촌 발전 기본법 시행령」 제3조에 따른 여성농어업인이며, 실제로 농어업에 종사하여 해당 사업을 신청하오니, 지원 자격을 검토하여 주시기 바랍니다. 붙임 행정정보 공동이용 사전동의서(선택) 1부. ※ 동의서 미제출시 결격여부 확인을 위한 구비서류를 제출하여야 함 2024. . . 여성농어업인(신청인) : 성명 (인) 목포시장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농어업인 행복 바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 구비서류 : 농어업경영체등록 확인서, 건강보험자격득실확인서, 소득금액증명, 사업자등록여부 증명, 주민등록 초본
읍면동(이장) 확인내용							확 인 자
▪ 도내 1년 이상 주소 여부 : 여( ), 부( ) ▪ 농어업경영체(농지대장) 등록여부 : 등록( ), 미등록( ) ▪ 사업자 등록 여부 : 등록( ), 미등록( ) * 휴업증명 확인 여( ), 부( ) ▪ 전업적 직업인 여부 : 여( ), 부( ) * 직장명( ) ▪ 사업시행 전전연도 농어업 이외 소득금액 확인 : ( )백만원 ▪ 문화누리카드 지원 대상 여부 : 여( ), 부( ) ※ 중복 수혜 불가							직
							성 명			(서명)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 전라남도 목포시

2. 이용사무(이용목적) : 여성농업인 바우처 지원 신청

(2024년 여성농어업인 행복바우처 지원대상 결격 여부 조회)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	건강보험자격득실확인서
2	농업경영체증명서
3	소득금액증명원
4	사업자등록정보

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요 시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024년     월   일

대상자   본인           성    명 :                           (인)

생년월일 :

전화번호 :