신    청    서

프로그램명	지역사회와 대학 연계활동 프로그램
주 소
성 명	(인)	생년월일
연 락 처		학 력			초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 대졸 □
직 업
성 별	□남 □여		보호자	성 명
				연락처
개인정보 수집・이용 동의서	· 개인정보의 수집이용 목적 : 교육 공지사항 전달 및 교육생 관리 · 개인정보의 수집 항목 : 주소, 전화번호, 연락처 · 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 목적달성 시까지 · 거부권 및 불이익 : 신청자는 개인정부 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인 정보 수집을 거부할 경우 공지사항 및 교육생 관리의 이유로 프로그램에 참여하실 수 없습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 목포과학대학교 LiFE 2.0 사업단에서 실시하는 지역사회와 대학 연계활동 프로그램을 상기와 같이 수강 하고자 신청 서를 제출 합니다. 2023년 월 일 성 명 : (서명) 목포과학대학교 LiFE 2.0 사업단장 귀하