〔붙임 1〕

우리지역 바로알기 평생학습 프로그램

“목포 역사와 이야기”수강 신청서(앞면)

			접수번호
성 명		생년월일		성별	남 □ 여 □
주 소
연락처
상기 본인은 2023년 『목포 역사와 이야기』 평생교육 프로그램 수강을 신청합니다. 2023 년 월 일 신 청 자 (서명) 목포시장 귀하

* 접수방법 : (방문) 목포시청 인재육성과, (전화) 061-270-8532

개인정보 수집·이용 동의서(뒷면)

「목포역사와 이야기」 평생학습 프로그램 운영을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

목포시(인재육성과)에서 『개인정보보호법』 제15조에 따라하여 「목포역사와 이야기」평생학습 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처	「목포 역사와 이야기」 평생학습 프로그램 운영	제출 후 2년 (2025. 5. 23.)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의하지 않는 경우 수강 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □     동의안함 □

□ 개인정보 제3자 제공내역

제공기관	수집목적	항목	보유기간
보험회사	「목포 역사와 이야기」 현장학습 참여자 보험가입	성명, 성별, 주민등록 번호, 주소, 연락처, 직업	현장학습 종료 시까지

위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?    동의함 □    동의안함 □ ※ 현장학습 보험가입 주민등록번호 :            -

2023 년     월      일

본인  성명          (서명 또는 인)

목포시장 귀하