[별지 제1호 서식]

수산분야 농사용(을) 전기요금 인상액 지원사업 신청서
계약자	성명(법인명)①		생년월일(법인번호)
	주소② (전기 사용장소)
	연락처		금융기관 계좌번호
	전기요금부과대상		고객(계약)번호③
제출서류		사업장 인허가증 사본 신분증 및 통장사본 3. 농사용(을) 전기요금 납부 확인서 ※ 전기요금 미납시 지원 불가능(납부 후 신청서 제출)
상기 본인은 농사용 전기요금 인상액 지원사업의 보조금 지원을 받고자 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인 : (인) 목포시장 귀하
- 작성 시 유의사항 - ① 성명은 계약자(전기사용자) 성명을 기록 ② 주소와 농사용전기 사용장소를 명확하게 기재 ③ 고객(계약)번호 반드시 기록(계약자가 한전지사 통화해서 확인 가능)

[별지 제2호 서식]

개인정보 목적 외 이용ㆍ제공 동의서

■ 한국전력공사는 개인정보보호법 제 15조 1항에 따라 수집한 개인정보를

동법 제 18조 3항에 의거 아래와 같이 목적 외 이용ㆍ제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

[개인정보 목적 외 이용ㆍ제공 내역]

개인정보를 제공받는 자	목포시
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	수산분야 농사용(을) 전기요금 인상액 지원사업 보조금 지급
제공되는 개인정보 항목	성명, 전기 사용량, 전기요금 체납여부, 요금 납부일자 및 납부금액
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의일로부터 당해 지원사업 종료일까지 (2023.3월∼12월)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 보조금 지급에 불이익을 받을수 있습니다.

목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의함  □       동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는

개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용,제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용,제공에 동의합니다.

2023년       월       일

정보주체 이름 :              (인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 :              (인)