결핵 및 잠복결핵감염 검진 이행 점검표

점검기관 종류:

□ 의료기관    □ 산후조리원   □ 어린이집   □ 학교    □ 유치원    □ 아동복지시설

2. 소재지:               시·도                시·군·구

3. 기관명:

4. 기관장 성명:

5. 기관장 연락처:

상기 기관장은 점검 내용에 거짓이 없음을 서명합니다.

년       월       일    기관장:                   (인)

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 예   □ 아니오

개인정보의 수집·이용 동의서

「개인정보보호법」 제22조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 절차를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

잠복결핵감염 검진 이행 점검에 따른 검진의무 주체 확인

2. 수집하는 개인정보 항목

기본정보: 기관장 성명, 연락처

부가수집: 점검기관 종류, 소재지, 기관명

3. 보유 및 이용기간: 준영구

4. 수집 동의 및 불이익

동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 수집 이용 동의를 거부하실 경우 서면점검을 시행할 수 없습니다.

「결핵예방법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 ①「의료법」에 따른 의료기관 장,  ②「모자보건법」에 따른 산후조리원장, ③「초·중등 교육법」에 따른 학교장, ④「유아교육법」에 따른 유치원장, ⑤「영유아보육법」에 따른 어린이집의 장, ⑥「아동복지법」에 따른 아동복지시설의 장은 종사자·교직원에게 결핵 및 잠복결핵감염 검진을 실시하여야 합니다.

이를 위반 시, 결핵예방법 제34조 및 같은법 시행령 제16조에 따라 200만원 이하의 과태료부과 대상이 됩니다.

위반행위	근거조문	과태료
		1차 위반	2차 위반	3차 위반
법 제11조 제1항에 따른 결핵검진 등을 실시하지 않은 경우	법 제34조 제1항	100 만원	150 만원	200 만원

종사자 건강검진 관리 대장(흉부x선)

연번	성명	생년월일	성별	결핵(흉부X선)검진일	비고 (검진종류)

상기 내용은 2021년도 종사자 결핵검진 및 잠복결핵검진 의무에 따라 사실과 다름없이 검진을 실시하였으며, 만일 사실과 다를 경우에는 결핵예방법 등 관계규정에 따라 어떠한 행정처분도 감수 하겠습니다.

2021.     .      .

작 성 자(대표자)

직    위               성  명              (서명 또는 □)

목 포 시 장  귀하

종사자 건강검진 관리 대장(잠복결핵감염)

연번	성명	생년월일	성별	잠복결핵(IGRA)검진일	비고 (검진종류)

상기 내용은 2021년도 종사자 결핵검진 및 잠복결핵검진 의무에 따라 사실과 다름없이 검진을 실시하였으며, 만일 사실과 다를 경우에는 결핵예방법 등 관계규정에 따라 어떠한 행정처분도 감수 하겠습니다.

2021.     .      .

작 성 자(대표자)

직    위               성  명              (서명 또는 □)

목 포 시 장  귀하

「종사자 건강검진 관리대장(각 1부)」은 결핵 및 잠복결핵감염 검진을 실시한 후 작성하여 1부는 자체 보관하시고 1부는 건강증진과로  FAX(270-8289)로 보내 주시기 바랍니다.

기 타 문의사항 : 061-270-8289, 8958, 8959(결핵관리실)