붙임 2	1	교육회복특별지원금 신청서 및 개인정보 제공 동의서(서식)

전라남도교육청 학교 밖 청소년 교육회복 특별지원금 신청서
본 인 (청소년)	성 명			생년월일				휴대전화
	주 소 (도로명)							학교밖청소년지원 센터 등록 여부		□ 미등록 □ 등록(센터명 )
지급 계좌			■ 금융기관명 : ■ 계좌번호 : ■ 예금주 : (대상자와 관계 : ) *청소년 계좌 또는 신청인(보호자일 경우) 계좌 중 택 1 (통장사본 첨부)
※ 지급계좌가 보호자 계좌일 경우 작성
보호자		성명			생년월일				대상자와의 관계
		주소							휴대전화
지원제외 대상 여부 확인													확인(√)
■「초·중등교육법」제2조 1~4호에 해당하는 초·중·고·특수학교·방송통신 중·고에 재학 중인 학생(도외 학교에 재학 중인 학생 포함) ■「초·중등교육법」제2조 5호에 해당하는 각종 학교에 재학 중인 학생 (외국인학교, 인가받은 대안학교 등) ■ 국외 체류기간이 90일 이상 지속되는 경우 [(2021.9.1.) 기준] ※위 내용의 지원 제외 대상이 아니며, 허위로 신청 시 반납할 것을 확약합니다.													[ ]

개인정보 제3자 제공동의서(청소년 및 보호자용)
전라남도교육청 학교 밖 청소년 교육회복특별지원금 지급을 위해 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다. ▢ 개인정보 수집･이용
수집･이용 목적	수집범위	제공받는자	보유･이용기간 및 파기
□전라남도교육청 학교 밖 청소년 교육회복 특별 지원금 지급	□필수정보 : 성명,생년월일 연락처,주소 계좌번호	□전라남도청 □전라남도교육청 □각 시·군 교육지원청 □전라남도학교밖청소년지원센터 □해당은행	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다. ( 동의 □ 미동의 □ ) 2021 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)