■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2020. 4. 13.>

의료기기 수리업 신고사항 변경신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

신고인

(대표자)

성명

주민등록번호

주소

영업소

영업소명

신고번호

소재지

전화번호

변경내용

항목

신고한 사항

변경신고사항

사유

「의료기기법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제35조제3항에 따라 위와 같이 의료기기 수리업 변경신고를 합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

시장 · 군수 · 구청장    귀하

신고인

제출서류

1. 변경사유 및 그 근거서류

2. 신고증

수수료

「의료기기법 시행규칙」 별표 10 참조

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서 (법인인 경우만 해당합니다)

유의사항

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	변경사항 기재		‣	신고증 발급

신고인

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]