■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.7.22>

[ ]냉ㆍ온수기, [ ]정수기

[  ]설    치

[  ]변경설치

신고서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

7일

신고인

(설치ㆍ관리자)

성명(법인은 명칭 및 대표자성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무실소재지)

전화번호

냉ㆍ온수기, 정수기 설치 건축물내역

다중이용시설 종류

소재지

설치장소 및 대수

설치장소

설치대수

관리주체

변경내용

변경 전

변경 후

「먹는물관리법」 제8조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2제1항에 따라 위와 같이 설치(변경설치)를 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하

첨부서류

없음

수수료

없 음

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검토		‣	현지확인 (필요시)		‣	결재		‣	신고증명서 발급

신고인

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]