■ 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2013.12.13>
의료급여증					[ ]추가발급 [ ]재발급				신청서
접수번호			접수일자				발급일자			처리기간		즉시
신청인	성명								주민등록번호
	주소								전화번호
	세대주 성명								세대주 생년월일
신청사유(추가발급ㆍ재발급)
「의료급여법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 의료급여증 추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
						신청인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학ㆍ보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류											수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))