[별지 제1호의2서식]			<개정 2019.4.1>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로		원	원			원				원
		일용근로		원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)		원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득		원	원			원				원
		어업소득		원	원			원				원
		기타(자영업)		원	원			원				원
	재산 소득	임대소득		원	원			원				원
		이자소득		원	원			원				원
		연금소득		원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)		원	원			원				원
		공적이전소득2)		원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)			원				토 지		원
	선 박			원				입목재산		원
	항공기			원				어업권		원
	자동차			□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금			□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산			원
	동 산			□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
						조합원 입주권			원
						회원권			원
	기타 산정되는 재산			소계 (A-(B+C+D))					원
				(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
				(B) 다른 재산의 구입금액					원
				(C) 부채 상환액					원
				(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금			원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금			원
	개인간 부채			□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)				□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로ㆍ사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)