■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의5서식] <신설 2020.1.1>
복지대상자 요금 감면 (대행)신청서
자 격 구 분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계				전화번호
	주소										휴대전화
감면 서비스		전체 신청		[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청		[ ] 전기요금		[ ] TV수신료 면제				[ ] 휴대전화요금
				[ ] 지역난방요금		[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호			이동통신사
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 요금 감면 및 복지자원 연계를 (대행)신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
유의사항
1. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관 (한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 및 복지자원 연계서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등) 2. 복지대상자 요금감면을 받을 경우, 자격변동 내용을 정기적으로 관계기관에서 확인할 수 있습니다. 3. 요금감면 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. 4. 본 감면 신청과 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]