[붙임 2] 개인정보 수집 · 이용 동의서

			목포시청소년지원센터 꿈드림

개인정보 제공 동의서(멘토용)

『개인정보 보호법』 및 『학교 밖 청소년 지원에 관한 법률』 에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용·제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집 · 이용

○ 개인정보 수집 · 이용 목적 : 꿈드림 멘토링 프로그램을 위해 활용합니다.

○ 개인정보 수집 · 이용 항목

- 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 부가정보(선택사항) : 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

○ 개인정보 보유 · 이용 기간 : 5년

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는  『개인정보 보호법』에 따라 개인정보를 파기합니다.

○ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

○ 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부 할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □ )

년   월   일

위  본인    성명                  (서명 또는 인)

□ 개인정보의 제3자 제공

○ 개인정보 제공받는 자 : 학교 밖 청소년 지원센터

○ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 학교 밖 청소년 지원프로그램 제공을 위해 활용합니다.

- 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 부가정보(선택사항) : 성별, 소속, 직업, 이메일 주소, 희망 멘토링 분야 등

○ 개인정보 보유 · 이용 기간 : 5년

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 개인정보 보호법에 따라 개인정보를 파기합니다.

○ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

○ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □ )

년   월   일

위  본인    성명                  (서명 또는 인)

[붙임 3] 서약서

서  약  서

대    학 :

학부 (과) :

학    년 :

생년월일 :

성    명 :

본인은 학습멘토링 기간 (     년     월    ~    년     월) 동안 목포시청소년지원센터 꿈드림에서 성실히 멘토활동을 할 것을 약속합니다. 또한 약속위반 및 불성실 시 해당 소정의 활동비를 전액 반납 할 것이며, 다음 멘토링 대상에서 자격이 박탈됩니다.

이에 따른 모든 불이익을 감수 할 것을 서약합니다.

년   월   일

서약인 성명 :                   (인)