〔공통서식 별지 제4호〕                                                                     〔앞 면〕

복지대상자 자금대여 신청서								처리기한
								10일 이내
신청인	성 명		주민등록번호			전화번호
	주 소
보호구분	□ 기초생활보장수급자			조건부수급자 유무			□ 해당 □ 제외
	□ 한부모가족지원 □ 장애인복지 □ 기타 저소득층
융자금액	□ 일금 원
자금종류 및 용도	□ 생업(창업)자금			□ 상업 □ 서비스업 □ 제조업 □ 농업 □ 축산업 □ 어업 □ 임업 □ 광공업 □ 건설업 □ 기타( )
	□ 주택(전세)자금
	□ 장애인 자립자금 대여			□ 기술훈련자금 □ 장애인보조기구구입자금 □ 자동차구입자금 □ 사무보조기기 구입비 □ 자기계발훈련비 □ 의료비 □ 기타( )
	□ 장애인근로자 자동차 구입자금 융자			□자동차구입자금(장애인근로자)
사업계획서
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 자금대여를 위와 같이 신청하며 사업계획서와 달리 운영할 경우 취소됨을 동의합니다. 2011년 월 신 청 인 : (인) 목포시장 귀하

※신청서 뒷면에 있는 사업계획서를 작성하여 주시기 바랍니다. (210mm×297mm 일반용지 60g/㎡재활용품)

(뒷 면)

자금대여 사업계획서
창업(구입) 형태	□ 수급자 개인 □ 자활공동체 □ 기타( )
사업명
사업내용	□ 신규사업 □ 기존사업투자 □ 업종변경 □ 자동차구입		사 업 장
			위 치
			임대내용	□ 전세			원
				□ 월세			원
				□ 기타			원
				□ 보증금			원
			차량내용	□ 신 차			년식, 원
				□ 중고차			년식, 원
기술보유	현 재 종사직종		자영업			가장 오랜 기간 동안 종사한 직종	자영업
			근로자				근로자
			기 타				기 타
			경 력				경 력
	자격증 혹은 보유기술		□ 있 음 □ 없 음			종 류
사업일정	일 정		계획(창업준비/자급사용내역 등)
	1월 2월 3월 4월 5월 6월		- - - - - -
사업자금 운 용	총 사 업 소요자금	원		예상소요 경비내역			예 상 매출액	-월별 ( ) -년매출액 ( )
	신청융자 금 액	원
	부족자금 확 보	□ 확보 □ 미확보
기술․경영 지도계획	□ 지역자활센터장 □ 소상공인지원센터 □ 직업훈련기관 □ 기타( )			지도 받고 싶은 내용

1)창없형태는 담당자 기재하십시오.

2)사업일정란 기재요령(신청자)

∙조건부수급자 - 생업자금융자금 받은 시점을 기준으로 6개월동안 월별 세부계획 기재

∙조건부수급자가 아닌 경우 -월별 계획은 기재하지 않되 구체적인 사업계획 기재

〔별지 제1호 서식〕

조   사   서

대여신청인	성 명			주민등록번호
	주 소
대여자금종류
사업의 타당성 및 효율성 등
대여자금의 반환가능성
구체적 지도계획
조사자 의견	결 과		1. 적 합 2. 부적합 3.기 타
	사 유
위 조사결과를 보고합니다. 2011년 월 일 조사자 소 속 직 급 성 명 (인) 목포시장 귀하

[별지 제1호 서식]

〔별지 제2호 서식〕

【 개인정보 수집․ 이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

개인정보의 수집 및 이용목적	장애인근로자 자동차 대여 추천 및 융자(관리)에 관한 사무
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 전화번호, 주소, 장애유형 및 등급 등
고유식별 정보	주민번호, 외국인 등록번호
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인 기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 □

개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인 고유식별 정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 민감정보 수집․이용

민감정보 수집 및 이용 목적	장애인근로자 자동차 대여 추천 및 융자(관리)에 관한 사무
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애 상태, 등
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의  민감정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	융자취급 금융기관, 사회복통합망 시스템(대여사업관리 업무)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보이용목적	장애인근로자 자동차구입자금 대여(관리)에 관한 사무
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민번호, 주소, 전화번호, 장애등급 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) ( ) 시장․군수․구청장 귀하