유관기관 종사자를 위한 도박문제예방교육 안내
성 명		생년월일
소속기관		부서․직위
휴대전화		이 메 일
평점신청 (중복 신청 가능) (필요시 □ 표시)	□ 정신보건사회복지사협회 (연수평점 2점)		□ 한국중독전문가협회 (평점 3점, 학술활동 4시간)
<개인정보 수집·이용 동의서> ○ 수집 및 이용 목적 : 유관기관 종사자를 위한 도박문제예방교육 및 평점 신청과 관련 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 성명, 소속기관, 생년월일, 휴대전화, 이메일 ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년(개인정보 보유기간 기준표 참조) 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 의사를 표현할 수 있으며, 동의가 없을 경우 본 서비스를 받을 수 없습니다. 개인정보보호법 제 15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 개인정보 수집 및 이용에 □ 동의함 □ 동의하지 않음 성명 : (서명 또는 날인)
상기와 같이 유관기관 종사자를 위한 도박문제예방교육 참가를 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 :
목포시중독관리통합지원센터 ※ 참가 신청서 이메일 제출 : nasca@korea.kr (목포시중독관리통합지원센터) ※ 문의사항 : 목포시중독관리통합지원센터 오찬열(061-270-4029, 284-9694) ※ 교육시간 미 이수시 평점 인정 불가하므로, 반드시 교육시간을 준수하시기 바랍니다.

[첨부. 1] 교육 신청서