【 별지 제2호 서식 】

개인정보 및 진료(시술)기록 제공 동의서

(개인정보 제공)

치과진료를 위해 본인의 개인정보 및 진료기록이 치과의원(시술기관)에 제공될 필요가 있음을 이해하였기에, 보건소에서 치과의원(시술기관)으로 본인의 개인정보및 진료기록을 제공하거나 치과의원(시술기관)에서 보건소로 제공하는데 동의합니다.

1. 수집·이용 목적：구강건강 의료비 지원 대상자 확인 및 시술기록 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목：성명, 주민등록번호, 진료 및 시술 기록 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간：개인정보 중 성명, 주민등록번호, 진료·    시술기록은 영구 보존이 필요한 경우 영구 보존할 수 있습니다.

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 사전통지 없이     구강건강 의료비 지원이 제한됩니다.

본인은 상기의 내용에 대해 충분히 이해하였으며 개인정보 수집 및 이용,   고유식별 정보처리, 민감정보(건강)처리, 개인정보 제3자에 제공(치과   의원, 시술기관)에 동의합니다.

2016년 ____월 ____일

아동이름 ____________ 보호자 성명          (인)

목 포 시 장 귀하

[별지 제4호 서식]

아동 치과주치의 비용 청구서

청 구 기 관
의료기관명
요양기관기호
소재지 (전화번호)
지 급 계 좌
은 행 명
지급계좌번호
예 금 주
청 구 내 역
치료 대상자				청구금액(원)
연번	성명	생년월일	주소
합 계

우리 기관에서     .    .    .    ~    .    .    . 까지 실시한 치과주치의 구강진료비용을 위와 같이 청구합니다.

2016 년    월    일

대표자(청구인) :          (인)

※구강검진 진료내역서 복사 후 첨부하여 보내주시기 바랍니다.

※1인최대 10만원까지 청구 가능하며, 초과분은 본인부담으로 하시기 바랍니다.

[별지 제5호 서식]

구강검진 ․ 진료 내역서

(앞면)

성    명

성별

남   여

생년월일

주    소

전화번호

구강검사결과(1차:   .   .   )

구강진료 내역(1차:   .   .   )

1. 치료필요치아(충치 및 발치) :    개

2. 실란트 대상치아    :    개

3. 치주질환   유,   무

구강보건교육

□ 기본 구강건강지식

□ 개인 구강위생관리

□ 자가 불소이용법

예방진료

□ 불소도포           □ 전문가 구강위생관리

□ 치아홈메우기       □ 치석제거

치료

□ 충전(아말감, 레진, GI)

□ 치수/치근단 치료   □ 발치

□ 기타

치료일자

부위

치료내용

담당자