[별지 제3호서식] <신설 2007.12.31>
기관명 (1 쪽)
우편번호 - /주소 /전화번호( ) - /전송 - 담당 부서명 담당부서장 담당자 (전자메일)
문서번호 : 년 월 일 수신 : 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 제목 : 다중이용시설의 실내공기질 관리현황 보고 1. 다중이용시설 현황(다중이용시설별로 별도 기재)
주소						전화번호
연면적(의료기관은 병상 수도 기재)		㎡				거주자수 (상근자 포함)		명
준공일						일일 이용객수		명/일
설치자(소유자)
2. 공기정화설비 및 환기설비 현황(다중이용시설별로 별도 기재)
내용	세부내역
공기정화설비 및 환기설비 설치내용	구분		위치	규격	송풍기용량 (Hp)		급기량 (㎥/h)		배기량 (㎥/h)	가동 시간
	개별식
	중앙관리식
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(2 쪽) 3. 전년도 실내공기질 측정결과
측정대행여부(외부)				측정기관 : 연락처 :
측정기관				월 일 ～ 월 일
측정결과 조치사항
(1-1)
일련 번호	시설명	측정 지점 번호	측정 위치		측정 기간	측정항목
						PM10 (㎍/㎥)	CO₂ (ppm)	HCHO (㎍/㎥)	총부유세균 (CFU/㎥)	CO (ppm)
총평균
1		1 2
	평균
2		1 2
	평균
3		1 2
	평균
4		1 2
	평균
5		1 2
	평균
6		1 2
	평균
7		1 2
	평균
ㆍ		ㆍ ㆍ
	평균

(1-2)
일련 번호	시설명	측정 지점 번호	측정 위치	측정 기간	측정항목
					NO₂ (ppm)	Rn (pCi/l)	VOC (㎍/㎥)	석면 (개/cc)	오존 (ppm)
총평균
1		1 2
	평균
2		1 2
	평균
3		1 2
	평균
4		1 2
	평균
ㆍ		ㆍ ㆍ
	평균
비고 1. 다중이용시설이 많은 경우에는 이 서식에 준하여 작성하여야 합니다. 2. 지하역사 등 다중이용시설이 여러 개 있는 경우에는 측정값의 총 평균과 개별 시설별 평균을 각각 적어야 합니다. 3. 측정지점번호란에는 1개 시설에서 측정한 측정지점 모두에 일련번호를 부여하고 그 측정결과를 적어야 합니다. 4. 측정위치는 확인이 가능한 정확한 위치를 구체적으로 적되(예; 지하 1층 대합실 승강장 앞), 오염물질별 측정위치는 같아야 합니다. 5. 다중이용시설별로 해당 측정항목에만 표시하여야 합니다. 6. 측정값은 해당 오염물질 기준치 자리수의 첫째자리 이하까지 적어야 합니다. 7. 측정일이 측정항목별로 크게 다른 경우에는 측정값 밑에 측정일을 적어야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]