희귀질환자 의료비 지원대상자 신청서 작성 요령

1. 〔별지 제1호서식〕 희귀질환자 의료비 등록 신청서

[앞장]

가. 진단정보: 상병명, 상병코드 작성

나. 의료보장, 신청구분: 해당사항 체크(√)

다. 등록대상자: 환자 인적사항 작성

라. 신청인: 서류 작성인의 인적사항 작성

마. 환자가구 : 환자의 주민등록등본에 같이 거주중인 자

- 환자의 배우자, 30세미만 미혼자녀는 등본이 분리되어 있어도 환자가구로 포함됨.

바. 부양의무자가구 : 환자와 등본이 분리된 환자의 부모, 자녀, 사위, 며느리

[뒷장]

사. 환수조치시 안내, 유의사항, 지원개시일 필독 후 체크(√)

사. 신청서 맨 하단에 서명 필(必)

2. 〔별지 제2호서식〕 환자가구 및 부양의무자가구 소득·재산 신고서

- [가구원 성명]에 환자가구, 부양의무자 가구의 가구원 성명을 모두 기입하고      차량 보유현황(차종, 보유용도)작성

3. 〔별지 제3호서식〕 금융정보 등(금융·신용·보험정도) 제공 동의서

가. 스캔인식프로그램에 의해 금융조사를 의뢰하므로 앞면에 인적사항 작성 시        네모점선칸 안에 정자로 기재

나. 뒷면에 금융정보등의 제공범위 확인 후 동의.

※ 예시) 금융정보 등 제공 동의자 (환자 포함 가구원 전체(환자도 반드시 작성), 미성년자는 보호자성명으로 정자 서명)

환자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함 (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함 (한글정자 서명 또는 무인․인감)
본인	홍 ○ ○	2 1 2 - 0 1 1 3 4 5 6 7 8 9	○ ○ ○	○ ○ ○
부		-
모		-

4. 〔별지 제4호서식〕 희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(환자용)

- 성함, 주소, 연락처 기입 후 동의함 “예”에 빠짐없이 √ 표기→하단에 서명 필수

※ 만 14세 미만 아동의 경우

- 각 서식 내 ‘ 미성년자의 개인정보 동의 여부’ 작성 필수

5. 〔별지 제5호서식〕 소득재산정보 제공 동의서

- 소득재산정보제공동의자에 환자 및 환자가구원, 부양의무자가구원 빠짐없이 작성

동의자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)	행정정보 공동이용 사용동의
홍길동	000000-0000000	전남 목포시 ~~~~~	홍길동	☑

- 하단 동의자 서명 누락없이 작성 필(必)

관련문의	목포시보건소 희귀질환자의료비 담당자 ☎ 270-8921

★ 2026년도 희귀질환자 의료비지원 대상자(환자가구,부양의무자가구)소득재산 기준

< 2026년 환자가구 소득기준 일람표 >
(단위 : 원/월)
가구 규모	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
희귀질환 (140%)	3,589,933	5,879,009	7,502,650	9,092,633	10,579,407	11,978,333	13,321,210
4대 질환 (160%)	4,102,781	6,718,867	8,574,458	10,391,581	12,090,750	13,689,523	15,224,240
※ 24개 중증난치질환 : 희귀질환 기준 적용(기준 중위소득 140% 미만) ※ 4대 질환 : 혈우병(D66~D68.2), 고쉐병(E75.2), 파브리(-앤더슨)병(E75.2), 뮤코다당증(E76.0~E76.2)

< 2026년 부양의무자가구 소득기준 일람표 >
(단위 : 원/월)
가구 규모	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
희귀질환 (200%)	5,128,476	8,398,584	10,718,072	12,989,476	15,113,438	17,111,904	19,030,300
4대 질환 (240%)	6,154,171	10,078,301	12,861,686	15,587,371	18,136,126	20,534,285	22,836,360
※ 24개 중증난치질환 : 희귀질환 기준 적용(기준 중위소득 200% 미만) ※ 4대 질환 : 혈우병(D66~D68.2), 고쉐병(E75.2), 파브리(-앤더슨)병(E75.2), 뮤코다당증(E76.0~E76.2)

< 2026년 환자가구 재산기준 일람표 >
(단위 : 원)
가구 규모/지역		1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
희귀 질환	서울	370,791,006	417,842,949	451,216,836	483,898,920	514,459,569	543,214,461	570,817,266
	경기	313,791,006	360,842,949	394,216,836	426,898,920	457,459,569	486,214,461	513,817,266
	광역･세종･창원	304,791,006	351,842,949	385,216,836	417,898,920	448,459,569	477,214,461	504,817,266
	기타	232,791,006	279,842,949	313,216,836	345,898,920	376,459,569	405,214,461	432,817,266
4대 질환	서울	1,235,970,020	1,392,809,830	1,504,056,120	1,612,996,400	1,714,865,230	1,810,714,870	1,902,724,220
	경기	1,045,970,020	1,202,809,830	1,314,056,120	1,422,996,400	1,524,865,230	1,620,714,870	1,712,724,220
	광역･세종･창원	1,015,970,020	1,172,809,830	1,284,056,120	1,392,996,400	1,494,865,230	1,590,714,870	1,682,724,220
	기타	775,970,020	932,809,830	1,044,056,120	1,152,996,400	1,254,865,230	1,350,714,870	1,442,724,220
※ 24개 중증난치질환 : 희귀질환 기준 적용 ※ 4대 질환 : 혈우병(D66~D68.2), 고쉐병(E75.2), 파브리(-앤더슨)병(E75.2), 뮤코다당증(E76.0~E76.2)

< 2026년도 부양의무자가구 재산기준 일람표 >
(단위 : 원)
가구 규모/지역		1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
희귀 질환	서울	617,985,010	696,404,915	752,028,060	806,498,200	857,432,615	905,357,435	951,362,110
	경기	522,985,010	601,404,915	657,028,060	711,498,200	762,432,615	810,357,435	856,362,110
	광역･세종･창원	507,985,010	586,404,915	642,028,060	696,498,200	747,432,615	795,357,435	841,362,110
	기타	387,985,010	466,404,915	522,028,060	576,498,200	627,432,615	675,357,435	721,362,110
4대 질환	서울	1,483,164,024	1,671,371,796	1,804,867,344	1,935,595,680	2,057,838,276	2,172,857,844	2,283,269,064
	경기	1,255,164,024	1,443,371,796	1,576,867,344	1,707,595,680	1,829,838,276	1,944,857,844	2,055,269,064
	광역･세종･창원	1,219,164,024	1,407,371,796	1,540,867,344	1,671,595,680	1,793,838,276	1,908,857,844	2,019,269,064
	기타	931,164,024	1,119,371,796	1,252,867,344	1,383,595,680	1,505,838,276	1,620,857,844	1,731,269,064
※ 24개 중증난치질환 : 희귀질환 기준 적용 ※ 4대 질환 : 혈우병(D66~D68.2), 고쉐병(E75.2), 파브리(-앤더슨)병(E75.2), 뮤코다당증(E76.0~E76.2)